Responsables:
Lic. Carmen Naranjo
Lic. Edihovert Nahr
INTRODUCCIÓN:
La multifactorialidad del problema de desnutrición exige la participación de diferentes profesionales, no sólo para diseñar estrategias de intervención dirigidas a disminuir la probabilidad de ocurrencia y desarrollo de la enfermedad, sino para analizar y detectar los factores de riesgo que inciden en la aparición de la misma, en búsqueda de su prevención.
Al respecto, no existen factores de riesgo específicos de la desnutrición, sino asociados a la misma, los cuales han sido estudiados con mayor énfasis por especialistas de medicina y nutrición. Según la OMS (1), los factores de riesgo en salud son considerados como aquellas causas o indicadores de tipo biológico, ambiental, económico, cultural o comportamental, observables o identificables en un individuo o grupo poblacional antes de ocurrir la enfermedad, caracterizándola y asociándola a la probabilidad de padecerla o intensificarla.
En el ámbito social no se han determinado factores de riesgo específicos de desnutrición, sino características o circunstancias asociadas a las condiciones de socioeconómicas, utilizando para ello las metodologías de medición de la pobreza y de estratificación social (2,3,4,5), sin embargo sus variables e indicadores miden características muy generales, aplicables a cualquier familia, no necesariamente con deficiencias nutricionales.
Surgió la inquietud de desarrollar una estrategia metodológica más específica para medir riesgo socioeconómico en las familias de niños desnutridos que asisten al Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA), institución sin fines de lucro, dedicada a la atención integral de la malnutrición en la población pediátrica y en mujeres embarazadas de la parroquia Antímano-Caracas. Se entiende como Riesgo Socioeconómico de Desnutrición (RSD), aquella situación en la cual se presentan, de manera estructural o coyuntural, características económicas, educativas, de dinámica familiar y físico ambiental que pueden constituirse en factores condicionantes o determinantes de desnutrición.
El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar una estrategia metodológica que permita categorizar a las familias de niños desnutridos atendidos en CANIA, según nivel de riesgo socioeconómico de desnutrición.
MATERIALES Y METODOS
Este es un estudio cuantitativo, de tipo descriptivo e inferencial. El diseño de la estrategia metodológica para medir el riesgo socioeconómico de desnutrición (RSD), se basó en el uso de las técnicas revisión de historias clínicas, análisis de frecuencia y juicio de expertos (discusión y calibraje de opiniones sobre un aspecto). El mismo comprendió tres fases, contentiva de tres procesos: determinación de variables e indicadores, categorización del riesgo y validación.
Primera Fase
Determinación de Áreas, Variables e Indicadores. Sobre la base de las posibles causas y consecuencias de la enfermedad, se hizo un listado de diagnósticos sociales, a partir del cual se elaboró una matriz contentiva de sesenta y cinco (65) indicadores, agrupados en cinco (5) Áreas y siete (7) Variables.
Categorización: Se diseñó la siguiente escala para valorar las variables:Adecuada, Medianamente Adecuada, Medianamente Inadecuada o Inadecuada, según el número de indicadores positivos o negativos presentes. La clasificación final se haría de la siguiente manera:
o Bajo riesgo: familias donde se detectaban de cinco (5) a siete (7) variables calificadas como adecuadas y medianamente adecuadas, independientemente de las áreas.
o Mediano riesgo: familias donde se detectaban de cuatro (4) a seis (6) variables, calificadas como medianamente adecuadas y medianamente inadecuadas, independientemente de las áreas.
o Alto riesgo: familias donde estaban presente de cinco (5) a siete (7) variables calificadas previamente como inadecuadas o medianamente inadecuadas, independientemente de las áreas.
Validación. De un universo de 1.936 historias de Evaluación Social abiertas en un año, se seleccionó una muestra al azar de cien (100) casos y se aplicó la escala. El análisis de los resultados obtenidos indujo a: eliminar la categorización por variables; eliminar los indicadores que ofrecían escasa variabilidad o dificultad de verificación; incorporar y reformular otros en las área económica y fisicoambiental que ofrecían inseguridad y por ende mayor riesgo. Se realiza un calibraje de los criterios de interpretación de los indicadores entre los profesionales y seredefinen operativamente los indicadores, concretándose en un total de 20 indicadores distribuidos en cuatro (4) áreas tal como se señala a continuación.
AREA
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INDICADORES
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· ECONOMICA
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· Ingresos globales menores o iguales al costo de una Canasta de Bienes y Servicios.
· Aporte al presupuesto familiar inferior al Costo de una Canasta de Alimentos Normativa Oficial.
· Dependencia económica.
· Inestabilidad del ingreso económico
· Hogares que reciben ayudas económicas particulares y/o Programas Sociales como principal fuente de ingreso.
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· EDUCACION Y CAPACITACION LABORAL
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· Adultos del grupo familiar sin capacitación y/o experiencia laboral
· Madre biológica o sustituta con nivel educativo inferior a la Educación Básica
· Niños en edad escolar sin inserción en el Sistema Educativo
· Deserción escolar.
· Padres Analfabetas.
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· DINAMICA FAMILIAR
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· Ausencia de uno o ambos padres (biológicos y/o sustitutos).
· Comunicación Insatisfactoria entre los miembros de la familia en atención.
· Presencia de alcoholismo, drogas, violencia doméstica, enfermedad mental y/o minusvalidos.
· Pareja Inestable.
· No reconocimiento de la problemática nutricional del niño.
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· FISICO AMBIENTAL
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· Ausencia de nevera.
· Eliminación de excretas.
· Calidad del Agua para el consumo.
· Calidad de la vivienda.
· Hacinamiento y promiscuidad.
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Una vez precisados los indicadores, se redefine el riesgo final:
o Bajo riesgo: Familias que tenían un área o ninguna afectadas
o Mediano riesgo: Familias que tenían dos áreas afectadas
o Alto riesgo: Familias que tenían tres o mas áreas afectadas
En esta clasificación ninguna de las Áreas tenían peso, definiéndose como:
Área no afectada: cuando estaba presente un sólo indicador;
Área Medianamente afectada: cuando estaban presentes dos indicadores y
Área Afectada: cuando estaban presentes tres o más indicadores.
Esta clasificación se implementó en las entrevistas de Evaluación Social realizadas a padres de 40 niños incorporados a consulta en el CANIA durante una semana, se discutió la experiencia entre los profesionales, coincidiendo en que los limites entre un riesgo y otro ocasionaban dudas por su imprecisión. Se concluye focalizar aun más los indicadores a fin de no tener dudas para su medición operativa.
· Segunda fase
Se decidió utilizar una estrategia de ponderación, dándoles valor numérico a los indicadores, del 4 al 1, según el orden de colocación o jerarquización que sugería su influencia en la problemática de desnutrición. Cada área tendría un valor máximo de diez (10) puntos, producto de la sumatoria interna de los indicadores, obteniendo un valor global de cuarenta (40) puntos máximo y un mínimo de cuatro (4). Se incluyó en esta clasificación la categoría “Sin Riesgo”, por lo que se establecieron las siguientes categorías:
o Sin riesgo: 0-3 puntos
o Bajo riesgo: 4-14 puntos
o Mediano riesgo: 15-27 puntos
o Alto riesgo: 28-40 puntos
Esta clasificación se implementó durante 3 meses; al final de este período se reafirmó la validez de los indicadores, pero se observó que aquellos que tenían asignado bajo puntaje, adquirían mayor relevancia al combinarlos con otros, (indistintamente del área), e igualmente, la presencia de algunos indicadores que en validaciones anteriores fueron excluidos, al estar unidos a los indicadores establecidos, permitían captar la tendencia de aparición o intensificación del nivel de R.S.D.
Esto creaba divergencias entre el resultado de la clasificación de la familia y la percepción profesional. Se decidió medir el riesgo final sin dar valor a los indicadores y complementar el método con Indicadores Asociados, cuya presencia no indicaba una variación en la categoría de riesgo final, sino que contribuían a diferenciar y alertar sobre la vulnerabilidad de las condiciones socioeconómicas de una familia respecto a otra, ubicada en la misma categoría; los mismos se definen a continuación:
INDICADOR ASOCIADO
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DEFINICION
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OPERATIVIZACION
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Madre Adolescente
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Cuando la madre del niño y/o familiar en atención tenga edad comprendida entre 12 y 19 años.
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Se obtiene mediante pregunta directa de la edad a la persona entrevistada.
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Presencia de tres ó más lactantes por familia
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Cuando en los hogares de la familia en atención existan tres o más niños menores de dos años de edad.
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Se obtiene mediante pregunta a la persona entrevistada sobre edades de los niños.
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Vivienda cercana a aguas negras y servidas.
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familia que reside cerca de estanques y/o deslizamiento de aguas negras o servidas
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Se obtiene mediante pregunta a la persona entrevistada, referente a la ubicación de la vivienda
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Agua para el consumo sin tratamiento.
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Agua que no ha sido procesada para el consumo de los miembros de la familia en atención.
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Se obtiene preguntando a la persona entrevistada, sobre el tipo de procesamiento del agua para ingerir
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La clasificación final del riesgo quedó establecida de la siguiente forma:
o Sin riesgo: ausencia de los indicadores de riesgo en todas las áreas.
o Bajo riesgo: presencia de hasta cuatro indicadores de riesgo en una sola área y presencia de máximo un indicador de riesgo en las áreas restantes.
o Mediano riesgo: presencia de dos a cuatro indicadores de riesgo en dos áreas cualquiera y un máximo de dos indicadores de riesgo en las dos restantes.
o Alto riesgo: presencia mínima de tres indicadores de riesgo en tres áreas, independientemente del número de indicadores presentes en el área restante.
· Validación
La validación fue realizada a 120 familias atendidas. Se decidió validar la pertinencia de la aplicación de esta estrategia metodológica en otros diagnósticos nutricionales, tales como Obesidad y Talla Baja, para determinar sí el método era exclusivo a casos de desnutrición o podía ser utilizado para otros estados nutricionales. Luego de la aplicación, se concluyó:
· Las determinaciones del “Bajo Riesgo”, “Sin Riesgo” y “Alto Riesgo”, no ofrecían dificultad operativa ni conceptual, coincidiendo con la percepción general que sobre la situación se formaba el profesional.
· Se presentaban divergencias, entre el resultado del método y la opinión del Trabajador Social, en los límites para cambiar de una categoría a otra, en tanto que mientras más indicadores tenía un área, la percepción profesional tendía hacia el nivel superior, ejemplo: en el “Bajo Riesgo”, cuando una de las áreas presentaba a la vez tres (3) o cuatro (4) indicadores en combinación con un (1) indicador en las áreas restantes, la percepción del profesional tendía más hacia el mediano riesgo. Igualmente se consideró revisar la estrategia metodología por considerar que se estaba siendo exigente con los criterios para la clasificación del “Alto Riesgo”.
· Se evidenció la presencia frecuente de algunos indicadores asociados y la existencia de otros que no habían sido considerados; por lo tanto se decidió eliminar los indicadores asociados e incorporar en forma permanente los de mayor frecuencia.
· La presencia y frecuencia de los indicadores en cada caso, determinó la validez de esta estrategia metodológica para casos de desnutrición, ya que solo estaban presentes en otros diagnósticos de déficit nutricional, cuando aparecían asociado a un grado de desnutrición. Así mismo, se captó una mayor afectación de las áreas económicas y físicoambiental en las familias de niños con desnutrición.
Tercera fase
Se concretaron y definieron los indicadores definitivos, determinando la forma de verificación tal como se presentan a continuación:
INDICADORES
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DEFINICION
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MEDIOS DE VERIFICACION
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AREA ECONOMICA
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1.- Desempleo
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Hogares donde existan miembros económicamente activos (16 años y más) no incorporados en el mercado laboral formal o informal.
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Se divide el numero de personas desocupadas, entre el total de miembros económicamente activos y se multiplica por cien (100).Se considerará presente el indicador cuando el resultado final supere el 50%.
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2.- Presupuesto familiar ubicado al nivel de Pobreza Extrema
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Total del dinero aportado por los miembros de la familia para cubrir las necesidades comunes, inferior al costo de una (1) Canasta de Alimentos, para cinco (5) miembros.
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Se obtiene comparando el total de aportes económicos con el costo de una (1) Canasta de Alimentos* establecida en ese período. De ser inferior el monto aportado se ubicará en pobreza extrema.
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3.- Alta Dependencia Económica.**
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Se divide el total de miembros de la familia en atención entre el número de ocupados. De exceder el número de personas por ocupado, se considera presente el indicador
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4.- Inestabilidad del Ingreso Económico
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Hogares en los cuales el 50 % o más del ingreso proviene de la remuneración diaria, semanal o mensual percibida por los miembros económicamente activos de la familia, cuya relación laboral no es permanente (trabajos a destajo o contratos temporales).
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Se suma el total de ingresos percibidos por la familia, si el 50% o más proviene de una fuente inestable, se considera presente el indicador.
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AREA EDUCACION Y CAPACITACION LABORAL
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1.- Madres o Figura sustituta Analfabetas o Alfabetas.
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Incluye aquellas madres o figuras sustitutas que no saben leer y escribir, o que han cursado hasta 3er grado de Educación Primaria con dificultad de lecto-escritura.
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Se obtiene mediante pregunta directa del nivel educativo de la madre o figura sustituta.
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2.- Padre o madre sin Oficio Definido
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Cuando alguno de los progenitores o figuras sustitutas responsables económicos del hogar, no haya desempeñado una ocupación permanente durante su vida laboral. Incluye además, aquellos padres con poco tiempo en el mercado laboral (1 año) con mínimo seis (6) meses realizando una misma actividad remunerada.
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Se calcula dividiendo el N° de personas con oficio definido, entre el N° de personas económicamente activas y luego se multiplica por cien (100). Se considera presente el indicador cuando el resultado supere el 50%.
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Niños en edad escolar sin inserción en el Sistema Educativo
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Hogares donde los niños en edad cronológica de 4 a 12 años no estén inscritos ni asistiendo regularmente a una institución educativa, sin posibilidades inmediatas de recibir los programas de Asistencia Social (Beca Alimentaria, Comedor escolar, etc.), como complemento al presupuesto familiar y apoyo a la condición nutricional de familias de bajos ingresos.
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Se obtiene mediante pregunta directa referida a la inscripción y asistencia de los niños en edad escolar a una institución educativa. Se considera que el 100 % debe estar incorporados.
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AREA DINAMICA FAMILIAR
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1.- Comunicación insatisfactoria entre los miembros de la familia en atención.
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Cuando en el hogar predominan sentimientos de hostilidad, rivalidad, egoísmo expresados verbal o gestualmente de manera agresiva.
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Se obtiene mediante formulación de pregunta abierta e información reportada por el entrevistado
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2.- Familia Extendida Numerosa
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Hogares conformados por la familia nuclear en atención y uno u varios miembros parentales, que comparten gastos comunes y cuyas decisiones o normas de comportamiento están influenciadas por el grupo.
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Se considerará presente el indicador cuando el número de miembros de la familia extendida exceda de seis (6).
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3.- Madre Adolescente
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Cuando la madre del niño en atención tenga edad comprendida entre 12 y 19 años.
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Se obtiene mediante pregunta directa a la persona entrevistada sobre su edad cronológica y el parentesco con el niño.
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4.- Madre Sola
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Cuando en el grupo familiar no cohabite el padre biológico o sustituto del niño en atención.
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Se obtiene mediante la formulación de pregunta directa sobre la convivencia de la madre con el padre biológico o figura sustituta, en el lugar de residencia del niño.
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AREA FISICOAMBIENTAL
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Calidad de la Vivienda Inadecuada
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Vivienda construida con materiales no resistentes y/o en la misma no existe diferenciación de los ambientes.
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Contempla dos variables: calidad de los materiales de construcción utilizado para su fabricación y al tratamiento del espacio. Cuando la vivienda no está construida con materiales resistentes y/o la misma sea un espacio de uso multivalente, se considera presente el indicador.
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Carencia de Sistema de eliminación de excretas adecuado
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Falta o deficiencia del sistema de eliminación de excretas adaptado a la zona donde habite la familia.
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Se considera presente el indicador cuando la familia reporta ausencia de espacio físico destinado para la eliminación de excretas o deficiencia en el mismo (cloaca sin poceta, letrina, campo abierto).
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Hacinamiento y Promiscuidad
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Hogares cuyo número de personas por dormitorio excede de tres (3) siendo compartido por personas de diferente sexo (excepto la pareja) y edades distanciadas.* Se considera que los niños mayores de un año deben ocupar dormitorios diferentes al de la pareja, sin embargo por la experiencia con familias de niños desnutridos se flexibilizó el criterio a dos años.
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Se divide el número de miembros de la familia entre el número de habitaciones con que cuenta la vivienda. El indicador estará presente cuando la cantidad resultante supere tres personas por dormitorios.
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Agua para el consumo sin tratamiento
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Agua que no ha sido procesada para el consumo de los miembros de la familia en atención.
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Se obtiene preguntando a la persona entrevistada, sobre el tipo de procesamiento del agua para ingerir
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Ausencia de Nevera
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Carencia nevera para conservación de los alimentos.
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Cuando la familia reporte falta y/o daño de la nevera se considera presente el indicador
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En lo que respecta al riesgo final, se mantiene no darle peso a los indicadores sino a la Áreas, ya que los resultados demostraron la prevalencia o influencia de las Áreas Económica y Físico-Ambiental en la Desnutrición, al concentrar los porcentajes más elevados. Basado en lo anterior, éstas áreas tendrán mayor peso en la escala para medir el R.S.D., la cual se determina de la manera siguiente:
o SIN RIESGO: Ausencia de los indicadores de riesgo en todas las Áreas.
o BAJO RIESGO: Presencia de un indicador en una o más Áreas.
o MEDIANO RIESGO: Presencia de dos o más indicadores en el Área Económica o en físico-ambiental, sin o con la presencia indicadores en una de las dos áreas restantes (Educación-Capacitación Laboral o Dinámica Familiar).
o ALTO RIESGO: Presencia de dos o más indicadores de las Áreas Económica y Físico Ambiental, o cuando estén presentes dos o más indicadores en tres o más áreas.
Para facilitar la determinación del riesgo en el trabajo cotidiano, se diseñó una tabla de las posibles combinaciones de riesgo según la clasificación señalada (anexo). La vigencia de esta metodología data de nueve años de aplicación satisfactoria, y su validez radica, no solo en la posibilidad de clasificar y de dar una visión de las necesidades y posibilidades de intervención para disminuir el nivel de riesgosocioeconómico en las familias con niños desnutridos, sino que los resultados de la clasificación final, constituye un dato estadístico importante para comparar y combinar con otros indicadores socioeconómicos y demográficos de las familias usuarias.
CONCLUSIONES
· Los indicadores seleccionados funcionan como factores de riesgo, no sólo por asociación y por probabilidad de incremento o desarrollo de la enfermedad, sino que, también tienen el enfoque de factor de riesgo modificable, en tanto que se puede lograr la disminución de la ocurrencia de la desnutrición.
· El proceso de inclusión y exclusión de indicadores permitió no sólo medir el nivel de compromiso de estos con la desnutrición, sino que depuró el proceso, permitiendo seleccionar indicadores medibles y más específicos de la problemática en estudio, siendo válida solo para clasificar a las familias con niños desnutridos
· El análisis de los resultados demostró el predominio de la problemática Económica y Físico-ambiental en la desnutrición, sin embargo los indicadores de las Areas Educación - Capacitación Laboral y Dinámica Familiar, reflejan la tendencia a mantener o agravar la situación familiar y nutricional.
· Los cambios en la situación general del país, inducen a cambios en la estructura y dinámica de la familia, por tanto, los indicadores seleccionados en este estudio, no deben ser considerados como definitivos o permanentes en el tiempo, son susceptibles de recibir modificaciones acordes a la realidad histórica de la familia.
BIBLIOGRAFIA GENERAL
1. OGANIZACION PANAMERICA DE LA SALUD. El Enfoque de Riesgo en Atención a la Salud En: Manual Sobre el Enfoque de Riesgo en la Atención Materno Infantil. Washington D.C, serie Paltex. 1986: 13-24 pags.
2. FUNDACION CAVENDES. Nutrición Base del Desarrollo. Caracas-Venezuela, Ediciones CAVENDES, 1996; Serie N° II: 79 pags.
3. FUNDACION CAVENDES. Nutrición Base del Desarrollo. Caracas-Venezuela, Ediciones CAVENDES, 1994; Serie N° VII: 91 pags.
4. LEDEZMA Thais, LANDAETA Maritza y Betty Pérez. Déficit Nutricional en Niños y su Relación con la Pobreza Coyuntural y Estructural de la Familia. Caracas, 1996
5. CHINCHILLA, Aixa. Evaluación de Indicadores en la Vigilancia de la Seguridad Alimentaria en el Hogar. En: Revista Venezolana de Análisis Coyuntural. Caracas-Venezuela, 1995, N° 1: pag. 58-60.
Anexo
COMBINACIONES DE RIESGO SOCIOECONOMICO DE DESNUTRICION
UNIDAD DE EVALUACION Y ORIENTACION
S/ RIESG
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BAJO RIESGO
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MEDIANO RIESGO
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ALTO RIESGO
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0000
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0001
0010-0011 1300-1301
0020-0021 1310-1311
0030-0031 1320-1321
0040-0041 1330-1331
0100-0101 1340-1341
0110-0111
0120-0121
0130-0131
0140-0141
0200-0201
0210-0211
0220-0221
0230-0231
0240-0241
0300-0301
0310-0311
0320-0321
0330-0331
0340-0341
1000-1001
1010-1011
1020-1021
1030-1031
1040-1041
1100-1101
1110-1111
1120-1121
1130-1131
1140-1141
1200-1201
1210-1211
1220-1221
1230-1231
1240-1241
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0002-0005 2210-2211
0012-0015 2300-2301
0022-0025 2310-2311
0032-0035 3000-3001
0042-0045 3010-3011
0102-0105 3020-3021
0112-0115 3030-3031
0122-0125 3040-3041
0132-0135 3100-3101
0142-0145 3110-3111
0202-0205 3120-3121
0212-0215 3130-3131
0302-0305 3140-3141
0312-0315 3200-3201
1002-1005 3210-3211
1012-1015 3300-3301
1022-1025 3310-3311
1032-1035 4000-4001
1042-1045 4010-4011
1102-1105 4020-4021
1112-1115 4030-4031
1122-1125 4040-4041
1132-1135 4100-4101
1142-1145 4110-4111
1202-1205 4120-4121
1212-1215 4130-4131
1302-1305 4140-4141
1312-1315 4200-4201
2000-2001 4210-4211
2010-2011 4300-4301
2020-2021 4310-4311
2030-2031 0005-0045
2040-2041 0105-0305
2100-2101 1005-1315
2110-2111
2120-2121
2130-2131
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0222-0225 3012-3015
0232-0235 3022-3025
0242-0245 3032-3035
0322-0325 3042-3045
0332-0335 3102-3105
0342-0345 3112-3115
1222-1225 3122-3125
1232-1235 3132-3135
1242-1245 3142-3145
1322-1325 3202-3205
1332-1335 3212-3215
1342-1345 3220-3225
1322-1425 3230-3235
1332-1435 3242-3245
1332-1435 3302-3305
1332-1435 3312-3315
3320-3325 3330-3335
2002-2005 3340-3345
2012-2015 4002-4005
2022-2025 4012-4015
2032-2035 4022-4025
2042-2045 4032-4035
2102-2105 4042-4045
2112-2115 4102-4105
2122-2125 4112-4115
2132-2135 4122-4125
2142-2145 4132-4135
2202-2205 4142-4145
2212-2215 4202-4205
2220-2225 4212-4215
2230-2235 4220-4225
2242-2245 4230-4235
2302-2305 4240-4245
2312-2315 4302-4305
2320-2325 4312-4315
2330-2335 4320-4325
2340-2345 4330-4335
3002-3005 4340-4345
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Fuente: CANIA - Coordinación Social
* En CANIA se utiliza actualmente la Canasta de Alimentos de AGROPLAN y INE. Esta en estudio la influencia de otras canastas en el resultado.
** Indicador tomado parcialmente del método Mapa de la Pobreza INE
* Monasterios Lithya y Ruben. Estudio de Caso Familiar. Caracas. Edit. Producciones Lithya Merlano, C.A. 1987
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